I. TANI KRİTERLERİ

Behçet hastalığında tanı koymak için, 1974 yılında O'Duffy(78)'nin önerdiği kriterler kullanılmıştır. Bu kriterlere göre Behçet hastalığı tanısı koyabilmek için aşağıdaki beş bulgudan yararlanılır:

1-Aftöz stomatit

2-Genital ülserasyon

3-Dermal vaskülit

4-Uveit

5-Artrit

Aftöz stomatit veya genital ülserasyondan en az birisinin bulunması koşuluyla, yukarıdaki beş bulgudan en az üçünün varlığında Behçet hastalığı tanısı konur. Bulguların hasta görüldüğü sırada bulunması koşulu yoktur, anamnezde de olabilirler. Dermal vaskülit tanımı için eritema nodozuma benzer ve/veya pyodermaya benzer lezyonların varlığı yeterli sayılır, biyopsi koşulu yoktur. Artrit tanısı için kesinlikle eklemlerin şişliği aranır, artralji yalnız başına bir kriter olarak kullanılmaz.

II. BEHÇET HASTALIĞI POLİKLİNİĞİ YAPISI VE OLGULAR

Behçet Hastalığı Polikliniği, Kasım 1977'den beri yaklaşık olarak dört yıldır, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri Hastalıkları ve Frengi, İç Hastalıkları ve Göz Hastalıkları Klinikleri'nce ortaklaşa yürütülmektedir. Her hafta belirli bir günde öğleden sonra toplanan bu poliklinikte, aralarında tezin yazarının da bulunduğu 2 dermatolog, 4 dahiliyeci (2 romatolog, 2 hematolog) ve 2 de oftalmolog çalışmaktadır. Hastanemizin çeşitli kürsülerinden Behçet hastalığı öntanısı ile gönderilen hastalar, bu uzmanlarca ayrıntılı bir biçimde incelenmekte; kesin tanı konanlar için hazırlanan, değişik dallara ait özel bölümleri bulunan bir dosya yardımıyla da, klinik ve laboratuar bulgularına göre 1-2 aylık aralarla izlenmektedirler. Bazı laboratuar tetkikleri her vizitte tekrarlanmakta, gerektiğinde de hastalar, öndegelen sorunlarıyla ilgili olarak, yukarıda belirtilen kliniklerden birine yatırılarak incelenmektedir.

Kasım 1977-Eylül 1981 tarihleri arasında Behçet Hastalığı Polikliniğinde izlenen hastalardan seçilen 56 olgu, tezin kapsamına girmektedir. Bu olgulardan 45'i ayaktan, 11'i de kliniğimizde yatırılarak incelenmiştir. Kadın hastalarda genital ülserasyon saptanması için yakınmalarının olup olmadığı sorulmuş, bulunduğunu belirtenler muayene edilmiş, rutin jinekolojik muayene yapılmamıştır. Erkek hastalarda ise, şüpheli durumlarda skrotumdaki sikatrislerden tanıda yararlanılmıştır.

III. HİSTOPATOLOJİK İNCELEME

Histopatolojik incelemeler için 46 aktif Behçet'li hastadan 76 biyopsi alınmıştır. Bu biyopsilerin alındıkları bölgeler, yapılan boyalar ve sayıları Tablo I'de gösterilmiştir;

Ayrıca mast hücresi sayımında kontrol olarak Behçet hastası olmayan kişilerden alınan 9 normal ağız mukozası, 8 normal skrotum derisi kullanılmıştır. Normal ağız mukozaları Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Kürsüsü'nde yapılan Caldwell-Luc operasyonlarında üstdudak mukozasından ve tonsillektomi operasyonlarında ön plikadan, normal skrotumlar da Üroloji Kürsüsü'nde yapılan hidrosel operasyonlarından sağlanmıştır.

Yine mast hücresi sayımında kontrol olarak bir grup kliniğimizde yatırılarak incelenmiş bulunan hastanın klinik ve histopatolojik yönden kanıtlanmış deri hastalığı lezyonundan da yararlanılmıştır. Bu gruptaki hastalık çeşitleri ve olgu sayıları da Tablo II'de gösterilmiştir.

Behçet hastalarında ağız dışındaki lezyonların biyopsileri, 3 veya 4 mm'lik punch biyopsi aletleriyle ve % 2'lik adrenalinsiz Citanest solüsyonu kullanılarak sağlanan lokal anestezi ile kürsümüzde yapılmıştır. Tüm biyopsi parçaları % 10'luk formalin içinde tesbit edilmiş ve daha sonra rutin parafinleme işlemi uygulanmıştır. Ortalama 5 mikron kalınlığında kesilen parçalar, yine rutin biçim de lam üzerine yerleştirilmiş, Tablo I'de belirtildiği gibi hematoksilen-eozin ve naftol-ASD-klorasetat esteraz boyanmışlardır.

A) Naphthol AS-D Chloroacetate Esterase Yöntemi (Leder Boyası, NCA)

Olgularımızda mast hücrelerini göstermek için, Leder (113, 114)'in tanımlamış olduğu yöntemin modifiye şekli kullanılmıştır. Bu amaçla Sigma'nın Naphthol AS-D Chloroacetate Esterase No.90C-2 kitinden (Sigma Chemical Company, P.O.Box 14508, St Louis, Mo.63178, USA) yararlanıldı. Buradaki ana fark, bağlama tuzu olarak heksazotize pararozanilin yerine Fast Corinth V kullanılmış olmasıdır. Teknik: Parafin kesitler, 37°C'da xylol içinde iki saat bırakılarak deparafinize edildi. Sırasıyla % 99.9, 96, 90 ve 70'lik alkol serilerinden geçirilerek hidrate edilen kesitler, daha sonra bidistile sudan geçirildiler. Bundan sonra sırasıyla aşağıdaki işlemler uygulandı:

1. 5 ml konsantre Trizmal solüsyonu, 45 mi bidistile su ile karıştırılarak bir balon içinde 50 ml'ye tamamlandı. Bu solüsyonun ısısı 37°C'a, pH'sı da 6.3'e ayarlandı.

2. Fast Corinth V tuzundan 10 mg, bu solüsyon içinde çözüldü ve berrak, açık portakal rengi bir sıvı elde edildi.

3. Ayrı bir tüpte, 2 ml dimetil formamid içinde 20 mg Naphthol AS-D Chloroacetate eritildi; şeffaf, renksiz bir sıvı elde edildi.

4. Tüpteki ve balondaki sıvılar karıştırılarak 15-30 saniye süre ile hızla çalkalandılar, bulanık, köpüklü, turuncumsu-morumsu bir sıvı elde edildi.

5. Bu sıvı, boyama kabındaki lamlar üzerine bir filtre kağıdından süzüldü. Filtrat, berrak ve turuncumsu idi.

6. Lamlar, 37°C'lık etüvde, 15-30 dakika arası bir süre, arasıra çalkalanarak enkübe edildiler.

7. Lamlar, 3 dakika musluk suyunda yıkandılar.

8. Asit hematoksilen ile 5-10 dakika arası bir süre zıt boyama yapıldı, daha sonra bidistile suyla iyice yıkandılar, havada kurutuldular.

9. Kesitler üzerine formalinsiz gliserin-jelatin damlatıldıktan sonra kapatılan lamellerin kenarları da oje ile hava almayacak biçimde örtüldü ve sonra mikroskopta incelendiler.

B) Mast Hücreleri Sayım İşlemi

Yukarıda tanımlanan yöntemle, mast hücrelerinin enzim aktiviteleri parlak kırmızı, nüveleri mavi boyanmaktadır. Şekli ve granülleri iyice belirginleşen hücreler, zayıf reaksiyon veren diğer cins hücrelerden kolayca ayırt edilebilmektedir. Sayım işlemi, üst dermis ve mukoza subepitelyal tabakasında, ardarda gelen 30 immersiyon alanında yapıldı (bir alan x1600) ve yalnızca sağlam (degranüle olmamış) mast hücreleri değerlendirildi.

C) Paterji Testlerinin Histopatolojilerinin İncelenmesi

Hematoksilen-eozinle boyanmış seri paterji kesitleri, aşağıdaki özellikleri açısından kör olarak incelendiler: Epidermisde eksositoz, püstül, papiller ve retiküler dermisde ödem, estravasküler eritrosit infiltrasyonu, periadneksiyel ve perivasküler iltihap, lökositoklazi, damar lümeninde daralma veya genişleme, damar duvarında nekroz, endotel proliferasyonu, nekroz, fibrin, pannikülit. Değerlendirme, semikantitatif olarak aşağıdaki biçimde yapıldı:

Özelliğin bulunmaması (-), hafif (+), orta (++), şiddetli (+++), çok şiddetli (++++). İltihaplarda bulunan hücreler ise, polimorf nüveli lökosit, lenfosit ve histiyosit olarak üç grupta incelendiler.

D) Oral ve Genital Lezyonların Histopatolojilerinin İncelenmesi

Paterji testlerinin histopatolojisindeki değerlendirme kriterleri, benzer biçimde burada da kullanıldı.

IV. SEMİKANTİTATİF HİSTAMİN TAYİNİ

A) Teknik

12 Behçet olgusunun önkollarına 0.1'er ml serum fizyolojik ve bir histamin liberatörü olan Compound 48/80'in 100 mikrogram konsantrasyondaki solüsyonu, 20 numara enjektör iğnesi kullanılarak intrakutan enjekte edildi. Compound 48/80 enjekte edilen yerde, mast hücrelerinden histaminin serbest kalması sonucu, aynen histamin testlerinde olduğu gibi Lewis'in üçlü yanıtı alındı. Bunlardan en sağlıklı olarak ölçülebilen ödemli papülün değerlendirilmesine gidildi ve bu papülün enjeksiyon 20 dakika sonraki alanı ölçüldü. 24 saat sonra, aynı noktaya ikinci kez ayna enjeksiyon yapıldı ve yine 20. dakikada papülün alanı ölçüldü. Serum fizyolojik ile de aynı işlemler yapıldı. 13 kişilik kontrol grubunda ise 8 sağlıklı hastane personeli yanında, üç rekürran aftöz ülserli, 1 psoriasisli ve bir de ektimalı hasta bulunuyordu.

B) Ölçme İşlemi ve Değerlendirme

Papüllerin ölçme işlemleri, Tüzün ve Yazıcı (115)'nın tanımladığı biçimde yapıldı. Bu yöntemde papülün kenarları bir tükenmez kalem ile çizilir, bu sınır üzerine hemen bir kağıt bastırılarak, reaksiyon alanının kalıcı bir kaydı, kağıt üzerinde elde edilmiş olur. Bu alanlar sonradan şeffaf bir milimetrik kağıt yardımıyla ölçüldü. Papüllerin birinci ve ikinci günlerdeki alanlarından yararlanılarak sonuca gidildi.

V. ÇEŞİTLİ MADDELER KULLANILARAK YAPILAN PATERJİ TESTLERİ

9 olguya % 0.2'lik liyofilize metil prednizolon solüsyonu (Prednol-L, 40 mg, Flakon, Mustafa Nevzat), % 0.01'lik kolşisin solüsyonu (Colchicine Amp, 1 mg/ml, Lilly), serum fizyolojik içinde % 1'lik disodyum kromoglikat solüsyonu (Kromolin Cap, 20 mg, İltaş) ve serum fizyolojikten 0.1'er ml intrakutan olarak önköl önyüzüne enjekte edildi ve orta ya çıkan paterjik reaksiyonlar 48 saat sonra semikantitatif olarak değerlendirildi. Semikantitatif değerlendirme şöyle yapıldı: Reaksiyon yok veya yalnızca eritem (-), eritem üzerinde papül (+), eritem üzerinde kabaca 2 mm çapına kadar püstül (++), eritem üzerinde kabaca 3 mm'den büyük püstül (+++).

10 olguya otolog ve homolog serumlarla paterji testi yapıldı. Hastaların kanı alındı, önce bekletilerek, sonra da santrifüjle ayrılan serum ile, Behçet'li olmayan sağlıklı hastane personelinden aynı biçimde elde edilen homolog serumdan 1'er ml intrakutan olarak hastaların önkol önyüzüne 20 numara enjektör iğnesi kullanılarak enjekte edildi. Ortaya çıkan reaksiyonlar, 48 saat sonra yukarıda tanımlandığı gibi semikantitatif olarak değerlendirildiler.

VI. İSTATİSTİK YÖNTEMLER

Semikantitatif histamin tayini grubunda, aynı denekte bir ve ikinci günler arasındaki sonuçların değerlendirilmesinde bağımlı grupların t testi, Compound 48/80 ile serum fizyolojik grupları arasındaki farkların değerlendirilmesinde bağımsız grupların t testi, çeşitli zamanlarda ve gruplarda mast hücresi sayımları için varyans analizi, çeşitli maddelerle yapılan paterji testlerinin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi uygulandı (116).